事業單位為提高產率、產品品質、設備可用性或操作性、或是降低生產成本及風險等因素，常對製程、活動或服務等各項作業進行變更或修改，致使其作業條件或環境偏離原有安全範圍及控制措施，如未能做好變更管理，及早發現及預防，有可能釀成重大災害事故。 特別是暫時性變更或修改，多數人認為僅是替代性方案且時間短暫，而忽略應有的安全考量或防護，容易衍生出一發不可收拾的嚴重後果。 所謂「小改變可能造成大災害！」事業單位應建立完備的變更管理機制，確保所有變更事先皆已經過危害辨識及風險評估，並依評估結果採取適當控制措施，以維持製程、活動或服務之安全條件，降低災害發生之風險，確保人員安全及健康！