前言：依據Heinrich 提出之「骨牌理論」，將職業災害發生之過程轉變成五張骨牌，這五張骨牌層層相疊，如果第一張骨牌傾倒，就會接著推倒下一張骨牌，若是沒有即時抽出其中一張骨牌，最後就會導致「傷害」的發生。 為避免傷害的發生，應從「不安全行為∕不安全環境」進行改善，如從一連 串骨牌中抽出一張，使傾倒的骨牌中斷，降低發生連鎖反應的機會。